JA, IK WORD DONATEUR VAN DOE EEN WENS

• Ik machtig Doe Een Wens Stichting Nederland om onderstaand bedrag per aangegeven termijn van mijn rekening af te schrijven.

Uw gegevens

• Voorletters*
• Tussenvoegsels
• Achternaam*
• Geslacht* Man Vrouw
• Adres*
• Huisnummer* Toevoeging
• Postcode*
• Woonplaats*
• Telefoon*
• Geboortedatum
• E-mail*
• * = verplicht invullen

betaalgegevens

• Ik doneer* maak uw keuze ------------------ per maand per kwartaal per halfjaar per jaar éénmalig
• Een bijdrage van
• Rekeningnummer
• Datum
• Ik ontvang een bevestiging van mijn aanmelding per e-mail.

overig

• Ik blijf graag op de hoogte van de activiteiten van Doe Een Wens door middel van:
  Digitale Nieuwsbrief
  Wenskrant